Astma bronchiale

Astma bronchiale (průduškové astma)

           

            V roce 1975 formulovala Americká hrudní společnost definici, kterou můžeme i dnes použít: "Astma je nemoc, charakterizovaná vyšší citlivostí dýchacích cest na různé podněty, která se projevuje zpomalením usilovného výdechu a jejíž závažnost se mění buď spontánně, nebo účinkem léčby".

            Novější definice zdůrazňují, že základním dějem v průduškách u astmatu je alergický zánět, ale také to, že příznaky astmatu mohou být správnou léčbou uvedeny pod kontrolu a umožnit pacientům zcela běžný život.

            Astma patří mezi alergické choroby, tedy mezi ty stavy, při kterých reaguje organismus na přítomnost některých cizorodých látek vystupňovanou, neadekvátní reakcí.

            Ve všech orgánech má alergická reakce velmi podobné základní děje, které se navenek liší podle toho, kterou tkáň postihuje. V kůži vzniká při alergické reakci otok, kopřivka, případně ekzém, v očích se objevuje alergický zánět, v nose alergická rýma.

U dítěte s astmatem jsou nejvíce postižené průdušky.

 

 

Příznaky:

 

            Hlavním projevem astma bronchiale je dlouho trvající či recidivující kašel provázený zahleněním průdušek a svíráním na hrudníku, nebo kašel, který následuje za několik minut po skončení větší fyzické zátěže. Ve sliznici dýchacích cest vzniká působením alergenu (roztoči v domácím prachu, v peří, pyl rostlin) alergický zánět vedoucí ke stažení průdušek a produkci většího množství vazkého hlenu. To vede někdy i k tomu, že je poslechový nález hlasitý, slyšitelný na dálku. Pískoty mohou být jak v nádechu, zejména jsou ale ve výdechu.

            V krajním případě může u dítěte s astmatem dojít až k výdechové dušnosti.

            Průdušky mají u astmatika zvýšenou reaktivitu. K podobnému ději dochází u některých dětí bez astmatu při infekčních nemocech horních cest dýchacích, kdy virusy a baktérie plní funkci spouštěče plicní reakce - zahlenění a prodlouženého výdechu.

 

Genetika, alergeny v ovzduší a vznik astmatu.

 

            V odborné literatuře je jednoznačná shoda v tom, že dědičnost a kouření jsou hlavními riziky vzniku astmatu:  Děti, jejichž rodiče či prarodiče mají astma nebo doma kouří, trpí astmatem mnohem častěji, než ty ostatní.

            Naopak není jednota v posuzování vlivu alergenů na dosud zdravé děti.  

            Na jedné straně existují epidemiologické práce zdůrazňující negativní vliv roztočů v domácím prachu či v peří, alergenů v kočičí srsti či v pylu. Geneticky disponované děti by neměly být těmto alergenům zvýšeně vystavovány (proto doporučení alergologů k odstranění koberců, záclon a péřových polštářů a pokrývek).

            Na druhé straně jsou i práce, které prokázaly ochranný účinek časného kontaktu se zvířecími antigeny proti pozdějšímu rozvoji alergických nemocí. V imunitě existuje kromě procesu senzibilizace i proces tolerance .

            Například děti z farmářského prostředí, které byly již jako kojenci vystaveny prostředí stáje a byly v blízkém kontaktu s chovaným dobytkem, měly významně nižší riziko pozdějšího rozvoje alergie a astmatu (prof. Pohunek: Průduškové astma v dětském věku).

            Osobní zkušenost mě vede k názoru, že narodí-li se dítě do rodiny, která chová psy, kočky či drobné hlodavce, není důvod zvířata z rodiny odstraňovat. To se ale naštěstí většinou neděje. Pokud je však genetické riziko - mezi rodiči či prarodiči se astma vyskytuje (viz poznámky k dědičnosti v příslušném), potom bych další zvířata do domácnosti nedoporučoval.

            Ne každá známka průduškové hyperreaktivity však musí být astmatem. Děti občas jeví známky průduškové hyperreaktivity (opakujícího se kašle) i na podkladě prodělané virové či bakteriální infekce. Pro tento stav mám rád název obstrukční bronchitida, který lépe vyjadřuje právě ten podíl infekce. Klinický rozdíl (typ kašle) mezi obstrukční bronchitidou a astmatem ale není.

            Čím tedy bude dítě od útlého věku odolnější (viz Aktivace vlastních obranných mechanismů), tím méně virů a bakterií se může uplatnit při vzniku alergické i hyperreaktivní reakce v průduškách.

 

 

Diagnostika:

 

            U některých dětí je poslechový nález natolik typický, že není třeba okamžitě provádět alergologické vyšetření. Lékař si doplňuje rodinnou anamnézu (onemocnění astmatem či jinými alergickými chorobami u příbuzných) zjišťuje pohovorem s rodiči možné alergeny, všímá si, zda dítě má či mělo jiné projevy alergie (ekzém, záněty spojivek, dlouhotrvající rýma). Je-li podezření na konkrétní alergen, pomůže i vyšetření specifických IgE protilátek v krvi. To vše probíhá u praktického dětského lékaře, ten také

zpravidla zahajuje léčbu ještě před případným alergologickým vyšetřením.

            Alergolog potom provádí vyšetření další, jako jsou kožní (tzv. prick) testy na traviny, stromy, plevele či plísně, případně na další zvířecí antigeny. Provede navíc i spirometrii k posouzení odporu dýchacích cest a případně dlouhodobě pečuje o závažnější pacienty.

Typy astmatu:

            Podle závažností projevů se astma rozlišuje na astma intermitentní, lehké perzistující, středně těžké perzistující a těžké perzistující. Rozdělení na jednotlivé typy je důležité pro lékaře, který podle závažnosti ordinuje příslušnou léčbu.

Léčba astmatu:

            Léčba by měla vždy zahrnovat jak opatření režimová, tak farmakologická.

Režimová opatření:

            - snížení kontaktu s alergeny podílejícími se na vzniku onemocnění, zejména roztočů v domácím prachu, alergenů zvířat (kočka, pes, morčata, hlodavci) či pylů rostlin

            - v těžších případech je možné i u malých dětí zvážit alergenovou imunoterapii, v současnosti již většinou v podobě kapek podávaných ústy.

Léky:

            Podstatou léčby je jednak obnovení normální průchodnosti průdušek jejich roztažením, to je léčba úlevová

            Současně je však třeba léčit alergický zánět ve stěnách průdušek podáváním preventivních léků.

            Kombinaci léků stanoví dítěti dětský lékař či alergolog, pro rodiče je důležitá tato informace:

            Nejčastěji užívanými úlevovými léky jsou salbutamol (Ventolin), nebo clenbuterol (Spiropent). Ty je možné nejmenším dětem podávat v sirupu, většina alergologů se však kloní k podávání salbutamolu inhalací s pomocí inhalačního nástavce. Úlevové léky se podávají krátce, jen do vymizení dechových obtíží.

            Jako preventivní léky se užívají preparáty ovlivňující alergický zánět a průduškovou hyperreaktivitu - inhalační kortikosteroidy. Koncentrace účinné látky je v inhalačních kortikosteroidech malá, proto je nutné jejich dlouhodobé užívání. Je přitom volena nejslabší možná síla léku, která má ještě preventivní a hojivý účinek, ale nemá vedlejší účinky.

            Některým pacientům je možné podávat kombinované preparáty, které obsahují jak složku bronchodilatační (rozšiřující průdušky), tak složku hojivou - kortikosteroidní.

Je to například Seretide, Symbicort či Combair.

            U většiny pacientů se však podávají inhalační preparáty v oddělených tlakových nádobkách. Je to relativně výhodné, protože můžeme délku podávání léku úlevového a preventivního volit podle potřeby.  V tomto případě je ale nutné, aby rodiče znali princip účinku těchto léků a volili tak správné pořadí.

            Důležité je znát dobře i způsob inhalace

            1. Tlaková nádobka léku rozšiřujícího průdušky (Ventolin, příp. Ecosal) se protřepe, obrátí dnem vzhůru a nasadí se na inhalační nástavec. Provede se jeden vstřik léku do nástavce a dítě se z nástavce nejméně 8-10x nadechne. Pokud není nástavec opatřen maskou zahrnující ústa i nos, je třeba nos stisknout, aby dechy byly pouze z nástavce.

            2. Přibližně jednu minutu dítě normálně dýchá.

                V té době se z nástavce vyjme první tlaková nádobka s lékem a nasadí se nádobka s inhalačním kortikosteroidem. Ten se také nejdříve protřepe, do nástavce se vstřikne jedna dávka. Následně dítě prodýchá obsah nástavce jako u léku úlevového.

            Léčba inhalačním kortikosteroidem by měla být zahájena u všech nemocných, kde je potvrzena diagnóza astmatu a kde při obtížích nepomáhá pouze příležitostná aplikace úlevového léku. Délka podávání inhalačních kortikosteroidů je stanovena alergologem či dětským lékařem, odvíjí se zejména od vážnosti stavu a rychlosti ústupu obtíží.

            Pokud jsou inhalační kortikoidy podávány správně, nevedou k nežádoucím účinkům, riziko podávání je menší, než riziko trvalých změn v průduškách při neléčení astmatu.  Přesto je žádoucí volit co nejnižší koncentrace léků.

            Pro úplnost je třeba ještě říci, že u nejtěžších forem astmatu užívá alergolog ještě tabletové formy tzv. antileukotrienů (Singulair).

Písemný plán léčby průduškového astmatu:

            Každá změna kašle u dítěte nemusí vést k okamžitému vyšetření lékařem K tomu, aby bylo možné posoudit současný stav, dostávají rodiče astmatických dětí tento písemný plán.

            Příznaky astmatu jsou v něm rozděleny do tří zón: Zelené, oranžové a červené.

            Zde je příklad postupu u dítěte časného školního věku:

Zelená zóna: Denní kašel či zahlenění se objevují max. 1x týdně, noční kašel 1-2x  měsíčně.

                        V době, kdy je dítě v zelené zóně,  inhaluje zpravidla 1-2x denně jen preventivní lék (například Ecobec).

                        Dojde-li ke kašli, inhalují se 1-2 dávky (postupně) úlevového léku (např.  Ventolin či Ecosal).

                        Pokud se stav dítěte nezlepší, přejde se k léčení podle oranžové zóny.

Oranžová zóna (zvýšená pozornost): Denní kašel je častěji než 1x týdně nebo noční kašel častěji než 2x měsíčně. Do oranžové zóny je dítě                                        zařazeno také při akutní  nemoci dýchacích cest.

                        Úlevový lék (Ventolin, Ecosal) dítě inhaluje 3x2 vstřiky do tubusu  (každý vstřik léku do tubusu se inhaluje zvlášť).

                        Preventivní lék (Ecobec) se inhaluje ve dvojnásobné dávce, než tomu bylo v zelené zóně.

                       

Červená zóna: Dítě má velmi silný záchvat průduškového kašle, slyšíme pískoty při  dýchání, může být dušnost.

                        Úlevový lék (Ventolin, Ecosal) dítě inhaluje 3x po dvaceti minutách. Pokud  dojde po této hodině ke zlepšení, pokračuje se v                                       podávání úlevového léku ještě 1-2 dny v dávce 2 inhalace po 4-6 hodinách.

                        Pokud po jedné hodině nedojde ke zlepšení, dítěti se podá 

                        Prednison 20 mg. Ten je možné v této dávce podávat ještě 1-2 další dny, konzultace dětského lékaře či alergologa je v tomto případě                         ale nutná.

Důležitá poznámka pro rodiče:

Až dvě třetiny všech astmatiků mají první projevy v prvních třech letech života. První příznaky nemusí být příliš patrné, může jít o ekzém, kašel po tělesné zátěži, noční kašel, či opakované stavy zahlenění. Pokud se tyto projevy opakují kolem 2. roku života, měla by být vyšetřena na ORL ambulanci nosní mandle a při jejím zvětšení uvažovat o jejím odstranění. Na rozdíl od minulosti, kdy se tato tzv. adenotomie (příp. adenoektomie) prováděla ostrou lžičkou bez narkózy, je nyní tento výkon prováděn v krátkodobé celkové anestesii a pod optickou kontrolou. Dítě nadměrně nezatíží a z hlediska alergologického je velmi vhodný (Zpracováno 2.září 2017).

...