Zánět hrtanu - laryngitis

Kašel při zánětech hrtanu

 

          Záněty hrtanu - laryngitidy, tvoří natolik specifickou oblast, že bych jim chtěl věnovat zvláštní kapitolu. Nemoc jsem léčil jak na jednotce intenzívní péče dětské kliniky, kde jsem pracoval, tak u svých pacientů v ordinaci praktického dětského lékaře a mnohokrát u dětí ve své rodině. Průběh laryngitid a účinnost ambulantní, resp. domácí léčby tedy znám z nejrůznějších pohledů.

          Jakkoliv názvosloví laryngitid podléhá jistému vývoji a podstatě všechny typy laryngitid jsou onemocněním akutním, podržel bych se názvů tak, jak nás je učili otorinolaryngologové na lékařské fakultě před mnoha lety. Zkušenost mi potvrdila, že rozdělení mělo logiku a zejména potvrzovalo mikrobiologické nálezy u jednotlivých laryngitid, čímž mělo návaznost na léčbu těchto nebezpečných stavů.

          Když tedy pojednání zjednodušíme, můžeme laryngitidy rozdělit do dvou skupin: 1. Subglottická laryngitida  2. Akutní laryngitida.

1. Subglottická laryngitida

          Jde o onemocnění především nižšího dětského věku (nejčastěji kojenci až děti předškolní), které je způsobeno zánětlivě-alergickým otokem v oblasti hlasivek a zejména  prostoru pod nimi Subglottická laryngitida (jinak také stenozující laryngitida, pseudokrup) navazuje na běžnou virovou infekci (adenoviry).  Častěji se vyskytuje v chladnějších měsících roku a čím je dítě menší, tím má laryngitida zpravidla těžší průběh.

Příznaky:

 

          Pro subglottickou laryngitidu je typický zejména její průběh, mající své zákonitosti.  Nemoc se projeví prakticky vždy z téměř plného zdraví, a to v noci. Dítě během dne před dramatickou nocí zpravidla nekašle, může mít malou rýmu, ale ani ta není vždy. Nejčastěji mezi 23. a 24. hodinou se dítě probouzí s náhle vzniklým dráždivým, suchým kašlem připomínajícím kokrhání. Teplota nebývá, je ztížen zejména nádech (inspirium), velmi rychle může vzniknout nádechová (inspirační) dušnost provázená výrazným neklidem dítěte. K ránu se dráždivý kašel zlepšuje, přes den dítě většinou kašle jen málo. Kdo jednou slyšel kašel při subglottické laryngitidě, tedy té, která vznikla v noci,  téměř se již nikdy nemůže v diagnóze splést,  ostatní kašle jsou jiné.

          Subglottická laryngitida nevzniká u všech dětí. Některé ji neprodělají za celé dětství, zato ale u těch, u kterých se alespoň jednou objeví, je značná pravděpodobnost, že i na jiný, pozdější virový infekt, bude dítě reagovat podobným kašlem. Pokud však rodiče vyléčí dobře první subglottickou laryngitidu, druhá i další je již tolik nezaskočí a situace bývá zpravidla méně dramatická naštěstí i proto, že mají doma připraveny léky ke zvládnutí tohoto akutního stavu.

          Průběh prvních dvou nocí po začátku choroby je často velmi závažný, někdy vede i k přijetí dítěte na lůžkové oddělení ORL a podání kortikoidních léků. Pokud však víme, jak subglottickou laryngitidu dobře léčit doma, pobytu na ORL se můžeme vyhnout. Léčebná opatření jsou přitom důležitější, než léky. I to je typické pro tuto chorobu.

Léčba:

 

a) Léčebná opatření

          Při léčbě subglottické laryngitidy je až absolutně důležitá extrémní vlhkost vzduchu. Kdyby nic jiného, toto je třeba si zapamatovat. Řekl bych trochu odlehčeně, ale podle vlastní zkušenosti, že vlhkost vzduchu je možná důležitější, než všechny léky dohromady. Víme, že laryngitida nejlépe ustupuje ve vlhkém studeném vzduchu. Proto je někdy nejlepší první pomocí umístit oblečené dítě u otevřeného okna. Celou noc však nelze být s dítětem u otevřeného okna na studeném vzduchu. Také nebulizátor k vytváření mlžného aerosolu má doma málokdo. Naštěstí je možno použít i vlhký teplý aerosol, a to s téměř zázračnými účinky. Určitě však v tomto případě nestačí například rozvěšení vlhkých osušek v místnosti. To je užitečné u jiných nemocí horních dýchacích cest, ale u subglottické laryngitidy je to málo. Je třeba vařit vodu na vařiči či ve varné konvici (není třeba přidávat žádné vonné látky, nejlepší je čistá voda) tak dlouho, až nám vlhkost kondenzuje na oknech. Pokud se nám to podaří, nádechová dušnost se výrazně zlepší jen tímto prostým opatřením. Můžeme toho docílit v koupelně, v kuchyni, pokud je to možné, je nejvýhodnější zvlhčit vzduch v ložnici dítěte a dítě přitom ponechat v přirozeném prostředí své postýlky. Jeho uklidnění i případné pochování je významným faktorem léčby.

b) Léky podávané na noc

          Nejlepším nekortikoidním lékem na subglottickou laryngitidu je promethazin. Delší dobu nebyl v sirupové formě k dispozici, ale nyní v červnu 2017 opět přišel na trh. Je určen pro děti starší 2 let.       

          Promethazin sirup:

12 kg váhy       5 ml jednorázově na noc

15 kg              7,5 ml na noc

20 kg              10 ml na noc

25 kg             12,5 ml na noc

U dětí vážících více většinou stačí 12,5 ml na noc

Dětem nad 10 let již můžeme stejný lék podat v podobě tablet Prothazin (1 tbl.= 25 mg), většinou stačí 1/2 tbl. jednorázově.

 

Do věku 2 let je třeba promethazin nahradit nahradit jiným antihihistaminikem, a to Fenistilem:

Věk 1-5 měsíců                 8 kp. na noc

Věk 6-11 měs.                12 kp. na noc

Věk 12 - 24 měsíců         15 lp. na noc

Fenistil působí podobně jako promethazin, jeho efekt proti kašli a navození spavosti jsou však o moc menší.

          Nejúčinnějším lékem k léčbě subglottické laryngitidy jsou v současné době kortikoidy. Teoreticky nejrychleji působí  Dexamethazon, který je standardně podáván na lůžkových ORL odděleních. Podávání v ambulantní péči naráží na jeho špatnou dostupnost. Sirup, který může být také připraven v lékárně, má také velmi krátkou exspiraci, nevydrží ani na jednu zimní sezonu.

          Naštěstí lze, pokud už jsou kortikoidy nutné,  jednoznačně a podle mé mnohaleté praktické zkušenosti - použít i Prednison. Ten byl vyráběn v podobě čípků Rectodelt, v současnosti ale nedostupných. Z praktického hlediska nám tedy zbývá Prednison v tabletách. Je velmi účinný, ale jeho podání je vázáno na lékařský předpis.

          Většinou jsou rodiče dětí trpících na subglottickou laryngitidu vybavovány Prednisonem domů, jde o lék, který dokáže v domácích podmínkách zvládnout i těžkou subglottickou laryngitidu. Konzultace s lékařem zejména v době, než se rodičům podaří spolehlivě laryngitidu diagnostikovat, byť to není podle charakteru kašle těžké, je ale nutná, stejně tak, pokud se stav rychle nezlepšuje. Subglottická laryngitida je velmi zrádné onemocnění, které může rychle vést k těžké dušnosti. Znovu připomínám nutnost extrémní vlhkosti vdechovaného vzduchu, případně krátkodobé vdechování nočního studeného, ale vlhkého vzduchu. Jde o nejdůležitější opatření, zde mnohem důležitější, než u kterékoliv jiné nemoci.

 

c) Léky podávané přes den

          Ani v odborných kruzích není v doporučeních jednota. Podle mé zkušenosti však suchý, štěkavý kašel z prvních 2-3 nocí prakticky vždy přejde do vlhkého produktivního a platí zde to, co jsme si řekli o léčbě běžného kašle. Dítě se ho rychleji zbaví, když budeme přes den podporovat vykašlávání (Mucosolvan, Sinupret, od dvou let výše případně Bromhexin, od tří let Erdomed). Noční kašel můžeme i nadále tlumit Promethazinem, většinou to není nutné déle než 2-3 dny po tom, co odezní noční štěkavý kašel.

Poznámka:

          Velkou pomocí při léčbě subglottické laryngidy bylo před 35 lety zavedení promethazinu (Prothazin tablety 25 mg) do praxe. S jeho pomocí bylo možné doma zvládnout i těžké záchvaty subglottické laryngitidy. Jde o antihistaminikum první generace, tedy o lék určený primárně k léčbě alergických chorob. Byl pro své příznivé vedlejší účinky i ve velkém užíván u těhotných žen proti zvracení, což nás, pediatry, vedlo k tomu, že jde o lék velmi bezpečný. Podával se v dávce 1 mg na kg váhy a den, tedy dítě kolem 12 kg mohlo dostat 1/2 tabletky na noc. Jakkoliv jde o tablety, které se běžně nedrtí už proto, že jsou hořké, byla zde výjimka, kterou přinesla praxe. Prothazin se velmi pomalu rozpouští v žaludku a pokud se nerozdrtil, nepůsobil  v noci, jen po něm bylo druhý den dítě ospalé. Naopak, pokud se Prothazin  podal rozdrcený s cukrem či sirupem a zapil se teplým čajem (je to paradoxní, ale studený čaj nedělá dobře), začínal jeho účinek během několika minut. Prothazin totiž vedle protialergických účinků ještě účinně potlačuje kašel a podpoří usnutí dítěte, což je velmi důležité.

          Jakkoliv je Prothazin vynikajícím lékem, má jedno malé úskalí. Asi 2% dětí reaguje na podání Prothazinu paradoxní reakcí, namísto spánku jsou děti velmi aktivní, živé, spát odmítají. Není to nebezpečné, do rána účinek odezní a my víme, že tomuto dítěti Prothazin podávat nemůžeme. A jen proto, že není tabletka rozdělena dělící drážkou, není oficiálně v současné době možné podávat Prothazin dětem do 10 let (jde o oficiální stanovisko SÚKL). Jsem však přesvědčený, že Prothazin v minulosti zachránil mnoho dětí od hospitalizace, a i když mu chybí drážka, snadno jej můžeme rozpůlit nožem. 1/2 tablety dítěti staršímu 10 let ke zmírnění nočního kašle většinou dostačuje, pokud začne znovu kašlat k ránu, můžeme podat druhou polovinu tablety.


2. Akutní laryngitida       

          I tento typ zánětu hrtanu má své zákonitosti. Jde zpravidla o bakteriální infekci, která na rozdíl od laryngitidy subglottické vyžaduje podání antibiotik.

          Akutní laryngitida (navzdory svému názvu)vzniká zpravidla postupně. Onemocnění začne často během dne kašlem, který se běžně vyskytuje u běžných virových infektů a teprve po několika hodinách až po 1-2 dnech dojde k postižení hrtanu, projevujícího se podobným kokrhavým kašlem jako laryngitida subglottická.

          Návštěvu lékaře u tohoto typu laryngitidy není dobré odkládat, relativně často může dojít k nádechové (inspirační) dušnosti.

          Všechna léčebná opatření, zejména vlhký vzduch, jsou stejná, jako u laryngitidy subglottické, i zde kortikoidy pomohou.

          I když je kašel suchý a v noci ho můžeme tlumit sirupem Promethazin či tabletami Prothazin, přes den (do cca 17 hodin) je lépe podpořit vykašlání. I u akutní laryngitidy kašel postupně zvlhne a pokud bychom ho od začátku tlumili, celkovou léčbu nemoci bychom prodloužili.

          Znovu však připomínám, že dítě s akutní laryngitidou by měl vyšetřit lékař a s jeho návštěvou by rodiče neměli otálet.

...